Fort- und Weiterbildung
Seminar
Dr. med. Berit Böttcher, München
PD Dr. med. Alexander Strauss, München
Seminar Gynäkologische Sonographie
Allgemeines:
Die Sonographie als schmerzfreies, nicht invasives und gut reproduzierbares Verfahren ist gerade im Bereich der Kinder- und Jugendgynäkologie vielfältig einsetzbar. Dabei steht die Abdominalsonographie für die Darstellung des inneren Genitale im Vordergrund. Daneben kommt die Sonographie zur Visualisierung der Organe des Urogenitaltraktes (Nieren, Harnblase) und der Mammae zum Einsatz.
Indikationen:
- Unterbauchschmerzen
- Dysmenorrhoe
- Entwicklungsstörungen
- Fehlbildungen des inneren Genitale, der ableitenden Harnwege und der Nieren
- Tastbefunde im Unterbauch
- Tastbefunde der Mamma
Die Sonographie kann weder die Inspektion noch die Vaginoskopie ersetzen. Gerade bei Verdacht auf einen vaginalen Fremdkörper muss eine Vaginoskopie durchgeführt werden, und auf eine Sonographie kann oft verzichtet werden. Bei einem ängstlichen Kind kann vor der rektalen Palpation evtl. zunächst eine Abdominalsonographie durchgeführt werden.
Technik:
Die gynäkologische Abdominalsonographie erfolgt mit Sektorschallköpfen (5 MHz). Durch die niedrigeren Schallfrequenzen muss allerdings eine schlechtere Detailauflösung im Vergleich zur Vaginalsonographie in Kauf genommen werden.
Voraussetzung für die gynäkologische Abdominalsonographie ist die gefüllte Harnblase (200-300ml und Trinkmenge ca. 1l). Die Darstellbarkeit der Organe erfolgt im Gegensatz zur Vaginalsonographie in einer eher „statischen“ Form, da der Uterus durch die gefüllte Harnblase „fixiert“ ist. Der meist antevertiert und anteflektiert liegende Uterus ist bei unzureichender Harnblasenfüllung nur eingeschränkt beurteilbar, v.a. da der Uterus in der Ausbreitungsrichtung der Schallwellen steht. Bei prall gefüllter Harnblase wird der Uterus in eine gestreckte Haltung verlagert, so dass nun Uterusvorder- und Hinterwand sowie das Cavum uteri senkrecht zur Schallrichtung stehen. Außerdem werden die Darmschlingen in das untere Abdomen verdrängt.
Zur Standardisierung zeigt beim Sagittalschnitt der rechte Bildrand nach kaudal und der linke Bildrand nach kranial. Im Querschnitt erscheint das linke Ovar am rechten Bildrand und umgekehrt. Die Untersuchung beginnt mit einem Sagittalschnitt des Uterus, wobei auch die drei parallelen echoreichen Linien der Vagina (dorsal der Harnblase) gut abgrenzbar sein sollten. Durch ein leichtes Abkippen nach kranial und kaudal können der Fundus bzw. die Zervix und der Douglassche Raum beurteilt werden. Der Uterus sollte in jedem Lebensalter darstellbar sein, sofern er angelegt ist. Anschließend wird der Schallkopf nach beiden Seiten verschoben, um die Adnexabgänge zu beurteilen. Die Ovarien sind, nachdem man den Schallkopf um 90 Grad gedreht hat, im Querschnitt besser darstellbar.
Uterus:
Er stellt sich je nach Entwicklungsstadium tropfen-, sichel- oder birnenförmig dar und imprimiert die Blasenwand. Das Myometrium erscheint echoarm, das Endometrium als feine echoreiche Linie.
Uterus des Neugeborenen: Tropfenförmig und relativ groß mit 3 bis 5 cm und mit prominenter Zervix (15mm a-p) im Vergleich zum Corpus (9 mm a-p). Durch den Einfluss der mütterlichen Östrogene proliferiert das Endometrium und stellt sich als deutlich erkennbare echoreiche Linie dar.
Uterus in der hormonellen Ruhephase: Sichelförmig mit einer Länge von 20-35 mm, einer Dicke von 5- 10 mm und einem Verhältnis von Corpus zu Zervix von 1:1. Das Endometrium ist meist nicht darstellbar(fehlender endokriner Stimulus).
Normale Anatomie: Sagittalschnitt Uterus (13 Jahre).
Uterus in der Pubertät: Unter dem Hormoneinfluss kommt es zu einer Größenzunahme hauptsächlich zu Gunsten des Corpus uteri und damit zur typischen Birnenform. Der Uterus nimmt linear an Größe zu und hat bei einer geschlechtsreifen Frau Ausmaße von ca. 50-80 mm Länge, bis zu 30 mm a-p-Durchmesser und bis zu 35-40mm im Transversaldurchmesser. Ab einer Länge von ca. 55 mm ist mit einer uterinen Blutung zu rechnen. Er ist glatt begrenzt mit einer homogenen, eher echoarmen Innenstruktur und dem zentral gelegenen echoreichen Endometriumreflex.
Vagina:
Dreischichtig: Vordere und hintere Vaginalwand erscheinen etwas echoärmer, und dazwischen stellt sich das Lumen als echoreiches Band dar.
Normale Anatomie: Transversalschnitt Uterus und rechtes Ovar mit kleinem Follikel (13 Jahre).
Ovarien:
Während die Ovarien bei der geschlechtsreifen Frau meist gut darstellbar sind, kann das Auffinden der Ovarien im Kindesalter extrem schwierig sein, da die Ovarien klein, sonographisch wenig kontrastreich und in ihrer Lage sehr variabel sind (zwischen unterem Nierenpol und dem Douglasschen Raum). Die Ovarien sind etwas echodichter als der Uterus und zeigen in Abhängigkeit vom Zyklus zystische Veränderungen. Sie liegen normalerweise im Dreieck zwischen Harnblasenhinterwand, Uterusseitenwand und der A. und V. iliaca interna. Die Größe der Ovarien schwankt in der Geschlechtsreife physiologischerweise stark. Als Anhaltspunkte hat ein Ovar präpubertär ein Volumen (a mal b mal c mal 0,523) von 0,3-0,8cm3, in der Geschlechtsreife von 4-6 cm³ und postmenopausal von 3-4 cm³.
Im Neugeborenenalter zeigen sie oft eine kleinzystische Struktur (Follikelbildung durch mütterlichen Hormontransfer), während sie in der hormonellen Ruhephase eine homogene Binnenstruktur aufweisen. Mit der Pubertät deszendieren die Ovarien tiefer ins kleine Becken und weisen im Rahmen des Zyklus einen variablen Follikelbesatz auf.
Im Rahmen des Seminars „Gynäkologische Sonographie“ werden neben Bildern der normalen Anatomie zahlreiche auffällige Befunde gezeigt und diskutiert.
Dr. med. Berit Böttcher und PD Dr. med. Alexander Strauss,
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe,
Klinikum der Universität München-Groshadern