Die Dysmenorrhö junger Mädchen wird zu oft nicht ernst genommen, und zu oft nicht adäquat behandelt. Dies aufgrund Banalisierung des „Frauenleidens“ in der Gesellschaft oder auch durch behandelnde Ärzte (Hudelist et al. 2012). In dieser Übersichtsarbeit sollen aktuelle Daten zur Häufigkeit sowie Folgen der Dysmenorrhö zusammengefasst werden, außerdem die Pathophysiologie und die therapeutischen Möglichkeiten umrissen werden. Wird ein Mädchen mit ihren Regelbeschwerden ernst genommen, die Therapieindikation rechtzeitig erkannt, ist die Dysmenorrhö in den allermeisten Fällen sehr gut behandelbar.

Menstruation in der Adoleszenz

Die Menarche findet bei Mädchen in Deutschland durchschnittlich im Alter von 12,7 Jahren statt (Greil et al 2005). In den ersten zwei Jahren danach sind 50 bis 70 % der Zyklen anovulatorisch und unregelmäßig, 10 bis 20 % für weitere drei Jahre (Harel 2008). Dies ist wichtig zu wissen, da die Dysmenorrhö erst zur vollen Ausprägung kommt, wenn sich ovulatorische Zyklen etabliert haben (Klein et al. 1981).

Die Menarche markiert einen bedeutenden Reifungsschritt; diesen erleben dennoch nur wenige Mädchen positiv, was sicherlich auch Ausdruck einer soziokulturell immer noch negativen Perzeption ist. So wird die Menstruation in den großen monotheistischen Gesellschaften als „unrein“ bewertet (3. Buch Moses) und „Frau werden“ geht in den meisten Kulturen nach wie vor mit einer Einbuße an Rechten einher. Die Menstruation trifft infolge verfrühten Beginns auf eine unreifere kindliche Psyche als noch vor 100 Jahren. In einer 2008 in Deutschland durchgeführten Umfrage konnten fast 80 % der Mädchen nicht erklären, warum sie bluten. Wiederum 70 % gaben an, dass Menstrualblut unrein sei. Diese Unwissenheit, so die Autoren dieser Umfrage, sei ein idealer Boden für negative Konditionierung (Gille et al 2010).

Prävalenz und Folgen der Dysmenorrhö

Dysmenorrhö ist die häufigste gynäkologische Problematik junger Mädchen (Lindh et al. 2012). Querschnittstudien geben eine Prävalenz von 50 bis 75 % an, für starke Dysmenorrhö sieben bis 15 %. Bis zu 50 % junger Frauen berichten von Schulausfall wegen Regelschmerzen (Harlow et al 2004). 30 bis 70 % geben an, Schmerzmedikamente deswegen eingenommen zu haben, oft in zu niedriger Dosis. Ein Drittel betroffener Mädchen kennt wiederum kein Medikament gegen Regelschmerz, und wendet sich dennoch nur selten an einen Arzt (Campbell et al. 1997, Hillen et al. 1999).

Zwei Klassifikationen zur Beurteilung der Dysmenorrhö haben sich in der Klinik etabliert. Die in Deutschland bekanntere Klassifikation von Biberoglu und Behrman ( Biberoglu- Behrman-Score = BBS) beschränkt sich auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Bettlägerigkeit. Die in skandinavischen Ländern verbreitete Klassifikation nach Andersch und Milsom schließt außerdem eine vegetative Begleitsymptomatik und die Einnahme/Wirkung von Analgetika in die Bewertung ein (Tab. 1a und b). Die Einteilung in Schweregrade (0 bis 3) sind beiden Klassifikationen gemeinsam, wobei die Stadien 2 bis 3 als Krankheit zu bewerten sind. Schwere Dysmenorrhö führt neben den körperlichen Einschränkungen auch zu erheblichen psychischen Problemen, wie eine Umfrage von mehr als 3.300 Mädchen in den USA ergab: Mädchen mit Regelschmerzen litten signifikant häufiger an Depressionen und waren mit ihrem Köper generell unzufrieden (Ambresin et al. 2012).

Stadium	Beschwerden
0	keine Beschwerden
1	Arbeitsfähigkeit etwas eingeschränkt
2	stundenweise bettlägerig, gelegentlich arbeitsunfähig
3	tagesweise bettlägerig, arbeitsunfähig

Tab. 1a: Stadieneinteilungen für Dysmenorrhö nach Biberoglu-Behrman-Score (BBS)

Stadium	Arbeitsfähigkeit	Begleitsymptome	Analgetikagebrauch
0	gut	keine	keine
1	meist gut	keine	selten
2	meist eingeschränkt	gelegentlich	ja, gute Wirkung
3	eingeschränkt	immer	ja, wenig Wirkung

Tab. 1b: Stadieneinteilungen für Dysmenorrhö nach Andersch-Milsom-Score

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Dysmenorrhö soll hier zumindest angerissen werden, da sie das diagnostische und therapeutische Vorgehen bestimmt, und zwischen primärer sowie sekundärer Dysmenorrhö zu unterscheiden ist.

Bei der Dysmenorrhö handelt es sich um einen ischämischen Schmerz, der durch die Freisetzung vasokonstriktorisch und myokontraktil wirkender parakriner Hormone (wie Prostaglandine (PG), Leukotriene (LT) und Vasopressin) im Endometrium verursacht wird (Rees et al 1984, 1987) (Abb. 1). Auch systemische Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz und Fiebergefühl werden mit der Ausschüttung dieser Hormone erklärt. PG verursachen zudem eine Hyperperistaltik, die den oft wehenähnlichen Charakter der Schmerzen erklärt. Einige der parakrinen Hormone senken die Schmerzschwelle, was auch zur Verstärkung des Schmerzempfindens führt. Sowohl im Menstrualblut, wie auch im Endometrium dysmenorrhöischer Frauen, sind die Konzentrationen verschiedener PGs, insbesondere des stark vasokonstriktorischen PGF2Œ, um ein Vielfaches erhöht (Lundstrom et al 1978, Rees et al. 1984). Die Ursache hierfür ist ungeklärt, sicher aber keine Folge einer hormonalen Störung, da gerade ungestörte ovulatorische Zyklen mit der entsprechenden endometriellen Differenzierung Voraussetzung für eine maximale endometrielle PG-Synthese und Freisetzung sind. Das Schmerzerlebnis ist stark beeinflusst durch psychologische Faktoren und äußere Einflüsse (Abb. 1). Auch die geschilderte, negative soziokulturelle Perzeption der Menstruation spielt sicherlich eine entscheidende Rolle. In den meisten Fällen findet sich außer der Erhöhung parakriner, vasokonstriktorischer Hormone und der Hyperperistaltik kein weiterer somatischer Befund. Die Dysmenorrhö wird dann als funktionelle oder primäre Dysmenorrhö bezeichnet. Demgegenüber spricht man von sekundärer Dysmenorrhö, wenn die Regelschmerzen im Zusammenhang mit anderen pathologischen Befunden stehen. Bei jungen Mädchen ist die häufigste somatische Ursache Endometriose, gefolgt von Abflussstörungen infolge anatomischer Anomalien als zweithäufigste Ursache (Ugur et al. 1995). Zu Letzteren zählen der Uterus Didelfys mit einseitiger Obstruktion, transverse oder longitudinale Vaginalsepten oder ein partielle Hymenalatresie. Diese Anomalien sind zwar mit einer höheren Prävalenz von Endometriose assoziiert, deren Entstehung als Folge der Abflussstörung angesehen wird, aber wiederum in nur sieben bis 11 %der Endometriosefälle lassen sich anatomische Anomalien auch nachweisen (Laufer et al. 1997, Goldenstein et al. 1980).

Die Adenomyose wird sicher eine häufig unerkannte Ursache der funktionellen Dysmenorrhö sein, solange die Diagnosesicherung auf die Histologie und Hysterektomie beschränkt ist.

Endometriose im Jugendalter

Die Endometriose der Adoleszenz wird mittlerweile als eine eigenständige Entität verstanden (Batt et al. 2003). Therapierefraktäre Schmerzen, die nicht auf übliche medikamentöse Behandlungen ansprechen, sollten immer auch daran denken lassen: Die Endometriose lässt sich dann in bis zu 70 % diagnostizieren (Laufer et al. 1997, Solnik et al 2006). Über 90 % der Endometriosepatientinnen beklagen neben Regelschmerzen azyklische Unterbauchschmerzen, also sehr viel häufiger als erwachsene Frauen mit Endometriose. Die Morphologie und Lokalisation zeigt ebenfalls Unterschiede: Es finden sich bei Mädchen gegenüber erwachsenen Frauen meist junge Endometrioseläsionen, die sich als blasige, nicht pigmentierte, atypische Läsionen präsentieren sowie zumeist nur im Stadium 1 bis 2, selten im Stadium 3 bis 4 vorkommen (Stavroulis et al. 2006, Roman 2010). Diese Läsionen junger Frauen finden sich weiterhin zumeist im Douglasraum und den Ligamenta Sakrouterina, nur sehr selten auf den Ovarien. Risikofaktoren für Endometriose im Jugendalter sind kurze Zyklen, eine frühe Menarche vor dem 11. Lebensjahr sowie eine positive Familienanamnese. Insgesamt ist die Pathogenese der Endometriose junger Mädchen vielfältig. Für die prämenarchale Endometriose wird diskutiert, dass sie sich aus embryonalem Müllerschem Restgewebe entwickelt (vgl. gyne 7/8/2013, S. 34 f.), während für die postmenarchale Endometriose die retrograde Menstruation und nachfolgende Implantation endometrieller Zellen im Bauchraum als wichtigste Pathomechanismen angesehen werden (Batt et al. 2003).

Nichtmedikamentöse Therapieoptionen

Akupunktur, die transkutane Nervenstimulation (TENS) und Wärmetherapie konnten in einigen Studien den Regelschmerz reduzieren. Auch die Lebensführung hat einen gewissen Einfluss auf die Intensität der Regelschmerzen; Rauchen verstärkt durch seine vasokonstriktorische Wirkung den ischämischen Uterusschmerz, während Sport ihn infolge der verbesserten Durchblutung mildern soll (Hornsby et al. 1998). Sowohl die Einnahme von Omega 3-Fettsäuren (Fisch oder Nahrungsergänzung) sowie Magnesium kann die Intensität der Regelschmerzen ebenfalls lindern (Balbi et al. 2000). Eine zufriedenstellende Schmerzreduktion ist durch all diese Maßnahmen nur bei leichten bis mäßigen Regelschmerzen zu erwarten.

Medikamentöse Therapieansätze

Welche Schmerzmedikamente können darüber hinaus bei jungen Frauen zur Behandlung der Dysmenorrhö eingesetzt werden? Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) sind hier die am häufigsten eingesetzten Medikamente. NSAIDs hemmen das Schrittmacherenzym der Prostaglandinsynthese Cyclooxygenase 1 und 2 (COX), was nachweislich zu einer Reduktion der Prostaglandinsynthese im Endometrium führt (Chan et al. 1980). Zulassungen für die Indikation Dysmenorrhö ab dem 10. bzw. 12. Lebensjahr liegen für Ibuprofen und Naproxen vor (Tab. 2). Deren Einnahmebeginn ein bis zwei Tage vor Einsetzen der Menstruation kann die Wirkung verbessern.

Wirkstoff	Zulassung	Alter (Jahre)	maximale Einzeldosis	maximale Tagesdosis
Ibuprofen	Dysmenorrhö	10 - 12	200 mg	800 mg
		> 12	400 mg	1.200 mg
Naproxen	Dysmenorrhö	> 12	Erstdosis: 440 mg, danach 220 mg	660 mg
Paracetamol	leichte - mäßige Schmerzen	11 - 12	500 mg	2.000 mg
		> 12	1.000 mg	4.000 mg
Celecoxib	Arthritis	> 18	100 mg	200 mg

Tab. 2: Schmerzbehandlung: Zulassung und Dosierung verschiedener Wirkstoffe zur Behandlung der Dysmenorrhö

Der selektive COX-2 Hemmer Celecoxib ist in Deutschland nur zur Behandlung Erwachsener mit Arthritis zugelassen, also nicht zur Behandlung der Dysmenorrhö Jugendlicher. Von der US-Food and Drug Administration (FDA) liegt eine Zulassung für Dysmenorrhö ab 18 Jahren vor und sollte besonderen Fällen vorbehalten sein, wenn insbesondere das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen reduziert werden soll.

Die klinische Wirkung der genannten NSAIDs bei Dysmenorrhö ist vergleichbar, die Wahl des Medikaments sollte sich nach dem Nebenwirkungsprofil richten, wobei zwischen gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen abzuwägen ist. Für Ibuprofen sind diese Nebenwirkungen relativ ausgeglichen, so dass es von einigen Autoren derzeit als Mittel der Wahl favorisiert wird (Zahradnik et al. 2010, Majoribanks et al. 2010). Für Paracetamol liegt eine allgemeine Indikationszulassung für mäßig starke Schmerzen vor, aber keine spezifische für Dysmenorrhö. Da Paracetamol in vergleichenden Studien eine schlechtere Wirkung als die NSAIDs hatte, und nicht zuletzt aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Lebertoxizität), ist Paracetamol kein Schmerzmedikament der ersten Wahl bei Dysmenorrhö. Wenn die Schmerzmedikamente zu keiner zufriedenstellenden Schmerzreduktion führen, sollten psychosomatische Ursachen ausgeschlossen und an sekundäre, organische Ursachen gedacht werden.

Hormonale Therapieoptionen

Gestagene sind Standard in der hormonalen Therapie der Dysmenorrhö, sowohl kombinierte orale hormonale Kontrazeptiva (KOK), als auch Gestagen-Monopräparate. Eine dauerhafte Gestagenexposition stört den regelhaften Aufbau des Endometriums. In der Folge erscheint das Endometrium sonografisch schmal, histologisch wird ein typisches dysreguliertes Endometrium beschrieben. Es lässt sich zudem eine Hemmung der PG-Synthese nachweisen (Creatsas et a. 1990).

Von den üblichen KOK oder Gestagen- Monopräparaten sind derzeit keine für die Behandlung der Dysmenorrhö zugelassen. Es gelten die Regeln der off label-Nutzung. Ergebnisse einer derzeit laufenden Zulassungsstudie für Dienogest zur Behandlung von Dysmenorrhö bei Jugendlichen werden erst in ein bis zwei Jahren erwartet.

KOKs sind wohl die am häufigsten zur Behandlung der primären Dysmenorrhö bei jungen Mädchen eingesetzten Medikamente. Sie können Mittel der ersten Wahl sein; insbesondere, wenn zusätzlich eine Kontrazeption gewünscht wird. In zwei Studien konnte eine gewisse Überlegenheit einer chlormadinonazetathaltigen (CMA) Pille nachgewiesen werden: In einer Studie erfolgte ein switch der jeweils zuvor verwendeten Pille auf ein Präparat mit 0,03mg Ethinylestradiol (EE) und zwei Milligramm CMA. In einer Beobachtungsstudie wurde die Reduktion der Dysmenorrhö unter der CMA-haltigen Pille mit einer drospirenonhaltigen Pille verglichen. In den CMA-Gruppen fand sich jeweils eine stärkere Reduktion der Dysmenorrhö (Sabatini et al 2007, Schramm et al 2007). Dies wird mit einer verstärkten Blockade der PGSynthese infolge der partiellen antiglukokortikoiden Wirkung von CMA erklärt (Zahradnik et al. 2010). Prospektive randomisierte Vergleichsstudien mit CMA-haltigen Pillen stehen zur Bestätigung dieser Beobachtungen jedoch noch aus.

Es gibt keine Studien, welche die Effizienz verschiedener EE-Dosen oder die des natürlichen Estrogens für die Behandlung der Dysmenorrhö vergleichen. Es sollte daher bei der Wahl des Estrogens das Nebenwirkungsprofil berücksichtigt werden. Bei jungen Mädchen werden derzeit KOK mit 0,03 mg EE bevorzugt, da niedriger dosierte Pillen den Aufbau der peak bone mass nicht gewährleisten (Nappi et al. 2012). Des Weiteren bieten die höher dosierten Pillen einen sichereren Kontrazeptionsschutz; ein wichtiger Aspekt, sind Anwenderfehler bei Teenagern doch ein zu häufiges Problem. Für alle Darreichungsformen hormonaler Kontrazeptiva, also neben der Pille auch für den Vaginalring und das Hormonpflaster, liegen Effizienzstudien vor, die eine erfolgreiche Behandlung der Dysmenorrhö nachgewiesen haben. Bei einer unzureichenden Schmerzreduktion kann – nach Ausschluss psyschosomatischer oder sekundärer, organischer Ursachen – auch die Verkürzung der Pillenpause von sieben auf vier Tage oder die Langzykluseinnahme hilfreich sein.

Gestagen-Monopräparate

Von den Gestagen-Monopräparaten sind zur Behandlung der Dysmenorrhö bei jungen Mädchen die Minipille (Cerazette®) und das Verhütungsstäbchen (Implanon®) geeignet. Die Dreimonatsspritzen mit Medroxyprogesteronazetat (MPA) sind aufgrund des Knochendichteverlustes unter der Behandlung unter 16 Jahren nicht zugelassen (WHO-Empfehlung). Die Verhütungsspirale (Mirena ®) wird aufgrund der invasiven Applikation und des häufigen Partnerwechsels in diesem Alterskollektiv besonderen Indikationen vorbehalten sein. Gestagen-Monopräparate können vor allem bei jungen Patientinnen mit erhöhtem Thromboserisiko gut eingesetzt werden, wenn andere hormonale Verhütungsmethoden kontraindiziert sind. Das Verhütungsstäbchen ist eine hervorragende Option bei schlechter Compliance und dem Wunsch nach einer sicheren Kontrazeption. Auch andere Gestagen-Monopräparate, wie CMA (2 mg) oder Dienogest (2 mg), können bei jungen Mädchen zur Dysmenorrhöbehandlung eingesetzt werden, sind aber zur Verhütung nicht zugelassen.

Anamnestisches und therapeutisches Vorgehen

Bei jungen Mädchen ist eine emphatische, zugewandte Atmosphäre Voraussetzung, um verwertbare Angaben zu den oft als peinlich empfundenen Fragen zu bekommen. In der Anamneseerhebung sollte neben den selbstverständlichen Fragen zu Intensität, Charakter, Ausdehnung (Rücken, Beine) und Dauer der Schmerzen immer die Frage nach vegetativer Begleitsymptomatik erfolgen, wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Appetitlosigkeit, Schwäche- und Schwindelgefühl sowie Kopfschmerz. Darüber hinaus sollten erhoben werden: Menarchealter, Zykluslänge, Blutungsdauer, Beginn der Schmerzen, Einsatz/Nutzen von Schmerzmedikamenten, Kontrazeption, Sexualanamnese, sexuell übertragbare Erkrankungen (STD) in der Vergangenheit sowie gegebenenfalls sexueller Missbrauch. Eine Sozial- und Familienanamnese bezüglich der Dysmenorrhö sollte ebenfalls erfolgen.

Bei primärer Dysmenorrhö ist eine gynäkologische Untersuchung nicht hilfreich, wohl aber bei der sekundären Erkrankungsform, um eine Endometriose oder obstruktive Malformation der Müllerschen Gänge zu diagnostizieren. Wichtige Hinweise für das Vorliegen einer sekundären Dysmenorrhö sind therapierefraktäre Schmerzen, die auf die Behandlung mit üblichen Schmerzmedikamenten oder eine hormonale Therapie nicht ansprechen. Auch wenn weitere Schmerzsymptome, wie azyklische Unterbauchschmerzen, Dysurie, Dyschezie oder Dyspareunie bestehen, sollte die gynäkologische Untersuchung erfolgen, da dann wie erwähnt in bis zu 70 % eine Endometriose vorliegt. Oft kann schon durch abdominalen Ultraschall eine Abflussstörung weitgehend ausgeschlossen werden. Die Entscheidung zur gynäkologischen vaginalen oder rektalen Untersuchung ist bei jungen Mädchen eine Einzelfallentscheidung, bei der das Alter, die sexuelle Reife und Erfahrung sowie das Beschwerdebild gemeinsam betrachtet werden sollten. Je jünger und unreifer ein Mädchen in seiner Entwicklung ist, umso bedachter sollte mit der Indikationsstellung umgegangen werden.

Wann ist eine Laparoskopie indiziert?

Eine Dysmenorrhö allein ist ohne das Vorliegen weiterer Symptome kein Grund für eine Laparoskopie. Zusätzlich wird von einigen Autoren für die Indikation zur Laparoskopie außerdem gefordert, dass zuvor eine medikamentöse Therapie über mindestens sechs Monate durchgeführt wurde, die zu keinem zufriedenstellenden Ergebnis geführt hatte. Auch wenn die Kombination von Schmerzmedikamenten mit einer hormonalen Therapie oder die Umstellung auf einen Langzyklus zu keinem zufriedenstellenden Ergebnis führen, sollte an eine Laparoskopie gedacht werden.

Fazit für die Praxis

Wichtig ist, die primäre von der sekundären Dysmenorrhö zu unterscheiden. Da bei jungen Mädchen aus berechtigter Zurückhaltung nicht immer unmittelbar eine gynäkologische Untersuchung erfolgt, ergibt sich der Verdacht auf eine sekundäre Dysmenorrhö unter Umständen erst im weiteren Behandlungsverlauf. Bei einer primären Dysmenorrhö sind NSAIDs Mittel der ersten Wahl, gefolgt von hormonalen Kontrazeptiva. Diese sind wiederum als Mittel der ersten Wahl zu nennen, sollte ein Verhütungswunsch bestehen. An eine sekundäre Dysmenorrhö ist zu denken, wenn NSAIDs bzw. die Pille zu keinem zufriedenstellenden Erfolg führen. Dann ist eine gynäkologische Untersuchung in jedem Falle indiziert, um insbesondere Abflussstörungen auszuschließen. Bei unauffälligem Untersuchungsbefund kann durch Addition verschiedener Methoden oder die Umstellung auf einen Langzyklus das Erreichen einer zufriedenstellenden Situation versucht werden. Ist dies nach sechs Monaten nicht der Fall, ist eine diagnostische Laparoskopie indiziert.

Korrespondenzadresse:

Dr. Julia Bartley
Leiterin des Endometriosezentrums Charité
und der Abteilung für gynäkologische Endokrinologie
Institut für Sexualmedizin
Campus Charité Benjamin Franklin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
E-Mail: julia.bartley@noSpam.charite.de
Literatur: www.gyne.de