Gynäkologische Sprechstunde für Kinder und Jugendliche:

Was ist das Besondere?

Nach einem Vortrag von Frau Dr. med. Francesca Navratil

aus korasion Nr. 2, Mai 2003

Die Kinder- und Jugendgynäkologie ist weder eine neue Arbeitsrichtung noch ein modischer Versuch, ein zusätzliches Spezialfach zu schaffen. Sie ist auch keine Miniatur der Erwachsenen-Gynäkologie.
Die Gynäkologie im Kindes- und Jugendalter unterscheidet sich von der klassischen Frauenheilkunde durch ihren eigenen Ansatz, bei welchem Wachstum und Entwicklung in somatischer wie in psychischer Sicht im Vordergrund stehen. Diese entscheidenden Faktoren müssen stets in die Beurteilung des jeweiligen klinischen Bildes und der jeweiligen Situation einbezogen werden.
Die Aufgaben in der Kinderund Jugendgynäkologie sind nicht nur kurativer Art, sondern liegen auch und vor allem in der Prävention, welche im Neugeborenenalter beginnt und sich über die Kindheit bis in die Pubertät und Adoleszenz erstreckt. Es gilt, angeborene Anomalien, aber auch später auftretende Störungen rechtzeitig zu erkennen und die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Schritte einzuleiten. Früherkennung ist also auch deshalb besonders wichtig, weil viele Erkrankungen erst in der Pubertät manifest werden, wenn zum Teil schon irreversible Schäden eingetreten sind.

Vorsorgeuntersuchungen

Die Kinder-Vorsorgeuntersuchungen sind ein wichtiges Instrument. Bei jedem neugeborenen Mädchen ist das äußere Genitale zu inspizieren. Zu diesem Zeitpunkt können wir schon Prävention leisten, wenn wir zum Beispiel eine Hymenalatresie oder eine Klitorishypertrophie diagnostizieren, ein AGS ausschließen usw. Danach kommen die weiteren Vorsorgeuntersuchungen beim Pädiater im Laufe der ersten Lebensjahre. Man muss jeweils das Kind insgesamt untersuchen und entscheiden: Was ist normal, was ist eine Normvariante, was ist pathologisch? Voraussetzung ist natürlich, dass man die Untersuchungstechniken beherrscht und die normalen Formen, die Normvarianten und die Pathologien in den verschiedenen Entwicklungsstadien kennt. Die Kinder sollten vom Kinderarzt bis zum 4./5. Lebensjahr insgesamt untersucht und beurteilt werden. Ab dem 6. Lebensjahr bin ich, was die Genitaluntersuchung angeht, skeptisch, da ab diesem Alter das Schamgefühl aufkommt. In diesem Alter sollte man daher eine genitale Inspektion nur vornehmen, wenn irgendwelche Probleme oder relevante Symptome bestehen.

Untersuchungstechniken

Damit wir die Untersuchung des äußeren Genitale vornehmen können, müssen wir die Techniken beherrschen, und jede Technik fängt damit an, dass sich das Kind wohl fühlt. Ich erzwinge nie eine Untersuchung, und die Mutter ist selbstverständlich immer dabei. Bei kleinen Kindern können Sie das äußere Genitale auf dem Schoß der Mutter sehr gut überblicken. Zur Beurteilung brauchen Sie bestimmte Techniken: die Separationsmethode und die Traktionsmethode.

Die Varianten des äußeren Erscheinungsbildes des Genitale sind zahlreich und vielfältig. Seien Sie deshalb vorsichtig mit Aussagen wie „normal" oder „nicht normal". Auch wenn Sie zum Beispiel das Gefühl haben, dass die Scheidenöffnung sehr groß ist, seien Sie vorsichtig mit der Äußerung von Gedanken an einen sexuellen Missbrauch.

In manchen Büchern steht: Achten Sie auf Missbrauchszeichen! Die werden Sie jedoch kaum bei einer Genitaluntersuchung finden. Also keine voreiligen Bemerkungen! Mein wichtigstes Instrument in der Sprechstunde für Kindergynäkologie ist der Handspiegel. Alle kleinen Mädchen, bei denen man das äußere Genitale untersucht, bekommen einen Handspiegel, damit sie sehen können, was der Untersucher oder die Untersuchende sieht, und damit man auch schon in ganz frühen jahrenmit ihnen besprechen kann: Das ist normal! Wo ist die Scheidenöffnung? Wo ist das Jungfernhäutchen?

Eine zusätzliche Chance bei den Vorsorgeuntersuchungen bis zum 4./5. Lebensjahr ist, dass Sie der Mutter zeigen, was normal ist, was nicht normal ist, und mit ihr über Hygiene sprechen usw. Immer auch sollten Sie der Mutter erklären, wie sie mit dem Kind in Beziehung zum Körper, zu den äußeren Geschlechtsteilen, zur Weiblichkeit umgehen sollte - auch bei ganz kleinen Kindern!

Der Mutter kann man wirklich alles zeigen und erklären. Es sind sehr viele Sorgen bei Müttern, deren Kinder kindergynäkologische Probleme haben oder bei denen man bei der Vorsorgeuntersuchung zum Beispiel eine Hymenalanomalie findet. Kann dieses Mädchen später eine normale sexuelle Aktivität haben? Kann dieses Mädchen später Kinder kriegen? Diese Fragen sind zu klären. Bei den meisten Müttern gibt es ein „Aha"-Erlebnis.

Andere Kinder werden in die Sprechstunde gebracht, weil sie Symptome haben, so zum Beispiel Pruritus, Synechien, ungeklärte genitale Blutungen, Bauchschmerzen, frühzeitiges Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen usw. Das sind die Kinder, die Sie dann selbstverständlich insgesamt und gezielt untersuchen müssen und bei denen Sie auch präventive Arbeit leisten können. Die Vorsorgeuntersuchungen machen nur einen Sinn, wenn sie regelmäßig erfolgen und das gesamte Kind einbeziehen, aus gynäkologischer Sicht auch und besonders das äußere Genitale: Was ist normal? Was sind die Pathologien? Muss ich etwas machen, oder kann ich warten? Wir bekommen z. B. immer wieder kleine Mädchen zur Operation einer Hymenalatresie überwiesen, die überhaupt keine Hymenalatresie haben, sondern eine Hymennormvariante, einen so genannten Hymen altus. Die richtige Untersuchungstechnik ist somit nicht selten entscheidend wichtig.

Aufklärung/Beratung

In der Kindergynäkologie ist die Untersuchung zur frühzeitigen Diagnosestellung, d. h. zur Abklärung möglicher gynäkologischer Probleme im Neugeborenenalter und in der hormonellen Ruheperiode sowie gegebenenfalls die Einleitung der adäquaten Therapie selbstverständlich. Hingegen sollten Sie pubertierende zwölfjährige Mädchen nicht genital untersuchen, ohne dass Sie in Form einer genitalen Erkrankung oder der möglichen Manifestation einer systemischen Erkrankung einen Grund dazu haben. Es gibt systemische Erkrankungen, die sich am Genitale äußern - und deren frühzeitige Diagnose leistet einen wichtigen Beitrag zum präventiven Aspekt der Kinder- und Jugendgynäkologie. Das heißt: Gerade in der Jugendsprechstunde spielen Aufklärung und Beratung im Sinne einer primären Prävention eine wichtige Rolle. Zentral sind vor allem Fragen der Entwicklung. Ungefähr 30% unserer Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren kommen, weil sie sich beraten lassen möchten. Sie kommen in der Pubertät in einen neuen Zustand, der sehr viele Fragen aufwirft, und sie wollen wissen: Bin ich normal - bin ich nicht normal?

Adoleszenz

Die Adoleszenz umfasst die Gesamtheit aller Anpassungen an die neuen, die veränderten inneren und äußeren Zustände, welche im Rahmen der Pubertätsentwicklung eingetreten sind. Sie ist die Zeit der Veränderungen, des Übergangs. Sie beginnt mit dem Einsetzen der körperlichen Pubertätsentwicklung und endet - nicht immer, aber im Idealfall -mit der endgültigen Ablösung vom Elternhaus und der vollen Integration in die Erwachsenenwelt. Diese Veränderungen bedeuten eine Auseinandersetzung mit einer immer wieder neu und anders werdenden Normalität. Die Idealvorstellungen werfen bei den Jugendlichen enorme Fragen auf Unsicherheit und Ängste müssen angesprochen werden.

Ein leicht behindertes 14-jähriges Mädchen schrieb: „Ich habe im Moment so viele Probleme, Körper, Magen, Bauch, Brust, Kopf. Und ich frage mich immer wieder. Was kann ich tun? Kann ich zu Ihnen? Auch meine Brüste tun weh. Bitte, melden Sie sich mal wieder. Ich habe viele Fragen zur Abtreibung, zur Scheide, Eierstöcke, Baby usw. Ich freue mich auf ein Wiedersehen."
Das ist für mich eine der wichtigsten Herausforderungen, die wir in der Jugendgynäkologie haben, diesen Mädchen über die Zeit der Pubertät, über die Zeit der Veränderungen hinwegzuhelfen.
Die Adoleszenz ist eine Zeit der Veränderungen in der biopsychosozialen Ebene. Und die Veränderungen laufen mal schneller, mal weniger schnell ab: Z Auf der biologischen Ebene steht die Veränderung des Körperbildes unter dem Einfluss der Sexualhormone im Vordergrund. Die Brüste entwickeln sich und sind zu klein, zu groß, nicht gleich - das verursacht enorme Probleme, auch weil die Jugendliche sich immer wieder mit Gleichaltrigen vergleicht.

Die psychische Ebene ist geprägt durch das Auftreten neuer, bisher unbekannter Gefühle:
„Ich habe es gemerkt, was es heißt verliebt zu sein, warum? Weil meine Hormone so gespinnt haben, dass ich die nicht einmal mit einer Zige (mit einer Zigarette) beruhigen konnte. Ich hatte nur ein paar Paparazzi kennengelernt, und schon waren meine Hormone stärker als mein Herz."
Aber nicht nur, wie die jugendlichen selbst die Veränderungen wahrnehmen, sondern auch, wie die Veränderungen von der Umgebung wahrgenommen werden, ist wichtig. Und das bringt bei sehr vielen Mädchen Probleme: „Ich bin zu flach, ich bin zu dick, ich bin zu dünn. Wie reagiert die Umgebung auf mich?"

Wir sehen nicht selten eine Entgleisung des Selbstbildes und eine Körperentfremdung, ähnlich wie bei einer Anorexie. Die anorektischen Mädchen fangen ja auch nicht erst im Alter ab 16 oder 17 Jahren mit ihrem Fehlverhalten an, sondern viel früher. Es ist nicht nur das Abnehmen, es ist die Entfremdung, das Fremdwerden des eigenen Ichs, des eigenen Körperbildes. Fragen Sie das Mädchen, wann es mit seinem Körper zuletzt zufrieden gewesen ist: „Jetzt kommen diese Dinge da, die mich stören, und es ist doch wichtig! Wenn ich sie nicht hätte, wäre es schlimm."
Das sind nur einige wenige der vielen Probleme, die geklärt werden müssen.

Die soziale Ebene ist geprägt durch Veränderungen in den Beziehungen zum Umfeld, zur Familie usw. Es gilt, eine neue Autonomie zu gewinnen. Oft sondern sich diese Jugendlichen von der Gruppe ab, weil sie anders sind und das Gefühl haben, nicht dazuzugehören. Wenn wir solche Kinder und jungen Mädchen in die Sprechstunde bekommen, sollten wir die Befindlichkeit, die Veränderungen in der Pubertät unbedingt ansprechen.

Auf der somatischen Ebene stehen Ausflussbeschwerden im Vordergrund. Beim Fluor albus handelt es sich jedoch nicht um eine (entzündliche) Erkrankung, sondern um ein normales Entwicklungszeichen. Sehr viele Mädchen kommen, weil sie zum ersten Mal die nassen Unterhosen haben, den störenden Fluor. Wenn wir sie kurz abfertigen und sagen: „Ja, das haben doch alle Mädchen" - dann ist nichts erreicht. Man muss das Problem also ernst nehmen und ansprechen.
Zyklusprobleme sind ebenfalls häufig. Auch diesbezüglich muss erklärt werden: Was ist normal? Was bedeutet die erste Menstruation? Wie ist das Erleben der ersten Menstruation?
Ferner: Wenn Sie Sexualität in Ihrer Sprechstunde nicht zur Sprache bringen, wird das Mädchen kaum spontan darüber reden. Auch für diesen Bereich gilt: Was ist normal? Was fühle ich? Man muss sich selbst einmal klarmachen, wie Sexualität erklärt werden sollte.
Daneben sind Fehlbildungen und Tumoren oder auch nur diesbezügliche Ängste von großer Bedeutung. Und auch der sexuelle Missbrauch ist ein häufiges Thema.

Fachliche Ansprüche

Welches sind die Ansprüche, die an eine Sprechstunde für Kinder- und Jugendgynäkologie zu stellen sind? Die Sprechstunde soll anders sein!

An erster Stelle braucht es Kompetenz. Selbstverständlich muss man kompetent sein für jede Sprechstunde, sei sie für Kinder, für Jugendliche oder für erwachsene Menschen. Aber die Jugendliche muss spüren, dass Sie diese Kompetenz haben, dass Sie wissen, worüber Sie sprechen, dass Sie sie ernst nehmen und nicht einfach abfertigen.

Zeit ist ein enorm wichtiger Faktor. Wenn Sie Ihr Wartezimmer voller Patientinnen haben, wird der Jugendlichen vermittelt: „Aha, die hat keine Zeit für mich. Ich muss schnell hinein und wieder hinaus." Das ist schlecht. Für Jugendliche sollten Sie sich Zeit nehmen. Und jede Jugendliche, egal welchen Alters, muss wissen, dass sie in einem Vertrauensverhältnis zu Ihnen steht, und das müssen Sie der Jugendlichen zu verstehen geben. Die Mütter sollten Sie nicht ausschließen, aber Sie sollten sich immer Zeit nehmen, mit der Jugendlichen alleine zusprechen, und der Mutter mitteilen: Es besteht ein Vertrauensverhältnis zwischen uns, sie ist meine Patientin.

Respekt muss selbstverständlich sein, egal, wie die Jugendliche hereinkommt. Ich hatte neulich ein Mädchen in der Praxis, das mit einem Skateboard in mein Sprechzimmer hineingedonnert ist. Einfach Respekt zeigen - und Akzeptanz. Die Jugendliche wird nicht nur geduldet, sondern es ist o. k., „dass Du so kommst".

Offenheit, Flexibilität und Einfühlungsvermögen sind gefragt. Mädchen, die aus dem Wartezimmer zu mir hereinkommen, schauen mich an - und in den ersten paar Hundertstel Sekunden geschieht in einer sonderbaren Kommunikationsform enorm viel: Sie mustert mich durch, ich mustere sie durch, und dann wissen wir schon eine Menge voneinander. Sie schauen unsicher und sagen: Kann man sprechen? Dann sage ich: Ja, klar! Kann man über alles sprechen? Ja! Müssen Sie mich untersuchen? Nein, wenn Sie nicht wollen. Dann komme ich hinein, sagt das Mädchen nun entschlossen. Es ist eine enorme Dynamik beim ersten Besuch in der frauenärztlichen Praxis.

Die kinder- und jugendgynäkologische Sprechstunde erschöpft sich nicht in einer instrumentellen Untersuchung. Vielmehr gilt: Sich-Einfühlen, Beraten, Sprechen. Selbstverständlich erfolgt bei vorliegender Indikation eine gynäkologische Untersuchung, aber nicht unbedingt sofort mit Instrumenten. Man kann das Genitale anschauen, dem Mädchen einen Spiegel geben, mit ihr alle Einzelheiten besprechen, was wo ist und warum.

Eine instrumentelle Untersuchung ist unerlässlich, wenn eine Frage offen ist oder wenn ein Risiko besteht. Und wie erfasse ich diese Risiken? Indem ich eine genaue Anamnese erhebe und ein gutes Gespräch mit diesen Mädchen habe. Aber das muss nicht alles beim ersten Kontakt passieren, sonst werden die Mädchen abgeschreckt, kommen nicht mehr und gehen auch nicht zu einem anderen Frauenarzt. Wir sollten der jugendlichen die Angst vor der frauenärztlichen Praxis nehmen. Sie sollte kein Ort sein, wo man leidet, sondern ein Ort, wo man sich wohl fühlt und den man erleichtert verlässt. Und wiederkommt.

Zusammenfassung

Die biologische Ebene: Das Mädchen muss merken, dass ich weiß, worüber ich spreche. Wenn ein Mädchen kommt, das mit 16 Jahren die Menarche noch nicht gehabt hat, und ich sage: „Ja, Deine Großmutter war wahrscheinlich spät dran" usw., das wird die jugendliche nicht akzeptieren. Die Mädchen merken sofort: Hat diese Person eine Ahnung oder hat sie keine Ahnung? Fundiertes Wissen bedeutet in so einem Fall zu fragen: Wann hat die Brustentwicklung angefangen? Hat sie mit 14 angefangen, ist es o.k., dass das Mädchen mit 16 noch keine Menarche hat. Das muss man der Jugendlichen klarmachen, und sie muss mir glauben, ansonsten gerät sie irgendwohin und bekommt womöglich noch Hormone verschrieben, die nicht notwendig sind.
Also, das Mädchen muss spüren, dass ich weiß, wovon ich rede, dass ich weiß, was normal ist. Die Hypertrophie der kleinen Labien zum Beispiel ist ein winziges Problemchen für uns, aber man muss es besprechen. Man spürt dann die ganzen Ängste und kann erreichen, dass das Mädchen besser mit dem Problem umgehen kann. Und die Pathologien muss man selbstverständlich erkennen - sowie immer auch die Risikosituationen!

Die psychische Ebene: Es kommt in der Jugend zu einer vorübergehenden Desintegration; alles scheint auseinander zu brechen. Wir müssen daher versuchen, den jugendlichen bei der Reintegration beizustehen, sonst haben wir es mit vielen psychosomatischen Krankheiten zu tun. Wir sind ja in jüngerer Zeit mit psychosomatischen Erkrankungen geradezu überschüttet. Denken Sie also daran, dass der Weg zu Ihnen, zum somatischen Arzt, für jeden Menschen viel einfacher ist - und insbesondere für die Jugendlichen einfacher ist als der Gang „zum Psycho, Psychiater oder Psychologen". Niemand geht gern zum Psychiater oder zum Psychologen. „Ich spinne doch nicht, aber ich habe viele Probleme, also gehe ich zum Frauenarzt." Es ist unsere Aufgabe, diese Probleme zu erkennen.

Die soziale Ebene: Wir müssen die Regeln kennen, die in der Gruppe herrschen, bei diesen Punks, diesen Hiphops oder in welcher Gruppe auch immer. Wir müssen wissen, was es für ein Mädchen bedeutet, wenn es anders ist, vielleicht sogar eine Fehlbildung hat und nicht dazugehört. Es ist wirklich eine Chance, diese jugendlichen in unserer Sprechstunde zu haben. Wir können die Sexualität dieser jugendlichen begleiten, die Ängste und die Erwartungen verständnisvoll zur Sprache bringen, zur Kontrazeption beraten und die Risiken erklären, ohne sexuelle Kontakte zu verbieten. Es kommt darauf an, mit den Jugendlichen die Voraussetzungen zu schaffen versuchen für ein möglichst risikofreies, aber erlebnisreiches Leben.

In diesem Sinne ist die Kinder- und Jugendgynäkologie für alle, die dieses Teilgebiet sowohl innerhalb der Gynäkologie als auch innerhalb der Pädiatrie mit Begeisterung ausüben, eine wunderbare Herausforderung und eine ernst zu nehmende Aufgabe aufvielen Ebenen. Es geht darum, dem Mädchen, der jugendlichen zu einer positiven Einstellung zum eigenen Körper und zur eigenen Psyche - mit ihren vielfältigen, sich immer wieder aufs Neue verändernden Facetten - zu verhelfen, bis sie als erwachsene Frau ihren Platz in der Welt gefunden hat.

Nach dem Vortrag von
Frau Dr. med. Francesca Navratil
Päd. & Adol. Gyn.
Poliklinik der Universitäts-Kinderklinik
Steinwiesstraße 47
CH-8033 Zürich

auf dem Symposium „Prävention in der Kinder- und Jugendgynäkologie" am 16. Februar 2002 in der Universitäts-Frauenklinik Düsseldorf.

Red.